Jeżeli dochodzi do konkretnych sporów o wypłacanie odszkodowania lub wypłaty, decyzje podejmuje nie biegły, lecz sąd. Jednak sędziowie nie mają pojęcia o medycynie, dlatego muszą zdać się na opinię specjalistów w tej dziedzinie. Biegli mają często bardzo duży wpływ na wypłacenie odszkodowania i cieszą się niekoniecznie dobrą sławą. Zdarzyli się tacy bez tytuły specjalisty lub pracujący bez zatwierdzenia przez kanton. Dlatego znajomość swoich praw i obowiązków podczas konsultacji z lekarzem zaufania jest bardzo ważna. Spróbujemy odpowiedzieć na najważniejsze pytania.

1. Czy mogę nie zgodzić się na konsultacje z lekarzem zaufania?

Wszystko, co jest związane z naszym zdrowiem, jest naszą prywatną sprawą – nikt nie może zostać zmuszony do konsultacji z lekarzem lub podawania informacji o swoim stanie zdrowia.

W sytuacji, w której stan zdrowia uprawnia do otrzymania pomocy finansowej, na poszkodowanej osobie ciążą pewne obowiązki. Należy do nich między innymi zgoda na konsultacje z lekarzem, o ile są one niezbędne i możliwe do wykonania.

2. Czy mam prawo do zabrania głosu w sprawie wyboru lekarza?

Nie posiadasz pełnego prawa głosu w tej sprawie. Zdanie poszkodowanego jest brane częściej pod uwagę w przypadku ubezpieczenia społecznego – rzadziej natomiast w ubezpieczalniach prywatnych i pracowniczych.

Prawo ubezpieczenia społecznego (Sozialversicherungsrecht) nakazuje wcześniejsze podanie nazwiska lekarza. Poszkodowany, który uważa go za zagrażającego jego prywatnym interesom, może zgłosić powód odmowy. Nie zalicza się jednak do niego zależność biegłego od konkretnej ubezpieczalni.

Jeżeli ubezpieczania upiera się przy wybranym lekarzu mimo sprzeciwu, musi wydać decyzję tymczasową, a sprawę zgłosić do sądu. Merytoryczne zarzuty skierowane przeciwko samemu biegłemu lub jego kompetencjom zawodowym będą brane pod uwagę dopiero w późniejszym postępowaniu.

W ubezpieczeniach prywatnych (Privatversicherung), w szczególności dotyczących zasiłku chorobowego (Krankentaggeld), informacja o konsultacjach zawarta jest w warunkach ubezpieczenia (Versicherungsbedingungen) pod hasłem „obowiązki” (Obliegenheiten) lub „obowiązki ubezpieczonego” (Pflichten der versicherten Person). W większości przypadków ubezpieczony nie ma prawa głosu w tej sprawie. Wszelkie zarzuty dotyczące osoby wyznaczonego lekarza, konieczności przeprowadzenia konsultacji oraz otrzymanego orzeczenia można złożyć przed sądem w formie powództwa dopiero po otrzymaniu decyzji o ubezpieczeniu.

3. Czy na konsultacje można zabrać ze sobą lekarza rodzinnego, adwokata lub inną osobę towarzyszącą?

Nie. Sąd Federalny orzekł, że z reguły nie wolno odbywać konsultacji w towarzystwie zaufanych osób. Dotyczy to ubezpieczeń społecznych i znajduje też zastosowanie w obszarze ubezpieczeń prywatnych i prawa pracy.

4. Czy mam prawo do otrzymania wsparcia tłumacza, jeżeli nie znam niemieckiego?

Tak, o ile jest to niezbędne do wystawienia odpowiedniej opinii. Decyduje o tym biegły, ponieważ to on jest specjalistą i wie czy konsultacje będą wymagały rozmowy. Z reguły obecność tłumacza jest niezbędna podczas wizyt u psychiatry.

5. Kto płaci za wizytę?

Honorarium pokrywa zleceniodawca wizyty, czyli ubezpieczalnia lub pracodawca. W przypadku ubezpieczeń społecznych określone jest to w umowie, natomiast w ubezpieczeniach prywatnych szczegółowe informacje na ten temat można znaleźć w ogólnych postsnowieniach ubezpieczenia.

6. Czy mogę się przygotować? Jak zachować się u lekarza?

Wizyty nie należy traktować jak szykany, lecz jako możliwość wyjaśnienia pewnych problemów. Zatajenie pewnych informacji lub wyolbrzymienie faktów nie należą do polecanych strategii. Warto pomyśleć z jakimi utrudnieniami zdrowotnymi zmagasz się na co dzień. Na pewno przydadzą się notatki, w których zawrzesz swoje spostrzeżenia.

7. Czy otrzymam na końcu kopię orzeczenia (Gutachten)?

Nastąpi to automatycznie, o ile Twoje interesy reprezentuje adwokat. W innym wypadku należy poprosić o kopię. Prawo ochrony danych umożliwia osobie, której sprawa dotyczy, stały wgląd do akt.

8. Czy można zażądać sprawdzenia orzeczenia, jeżeli nie zgadzam się z nim?

Z reguły można zabrać głos w sprawie orzeczenia, jednak sprawdzenia orzeczenia można zażądać tylko wtedy, gdy podano w nim fałszywe dane osobowe. Fachowej opinii lekarza nie można poddać sprawdzeniu. O tym czy jest ona wystarczająca dla ubezpieczalni czy przed sądem, zdecydują te instytucje same.

Lekarze

Osoby przebywające na chorobowym od dłuższego czasu muszą liczyć się z wizytą u lekarza zaufania (Vertrauensarzt), lekarza okręgowego (Kreisarzt) lub w placówce Medas. Wszyscy pracujący tam specjaliści mogą wystawić opinię lekarską na potrzeby sądu. Biegli są często różnie nazywani, różni ich także zakres obowiązków.

Praca

Obowiązek lojalności (Treuerpflicht) zobowiązuje zatrudnionych do udania się na wizytę do lekarza zaufania, jak tylko poprosi o to pracodawca. Ten korzysta z tej możliwości zwłaszcza wtedy, jeżeli przedłożona przez pracownika opinia lekarska budzi zastrzeżenia lub gdy ubezpieczalnia nie pokrywa wypłacanego w czasie zachorowania wynagrodzenia. Jak sama nazwa wskazuje, lekarz zaufania oznacza kogoś, komu może zaufać pracownik. Lekarza zaufania jest wybierany przez pracodawcę, dlatego cieszy się również jego zaufaniem. Należy pamiętać, że biegły nie jest związany prawnie z pracodawcą i osądza niezależnie.

Zasiłek chorobowy (Krankentaggeld) i ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków (Unfallversicherung)

Kasy chorych oraz ubezpieczalnie ubezpieczające przerwy w zatrudnieniu z powodu choroby bądź wypadku, posiadają swoich lekarzy zaufania. Są oni albo zatrudnieni przez ubezpieczalnię albo wykonują w niej swoją pracę. Często lekarza ci zajmują się tylko wydawaniem opinii na podstawie już przedłożonych dokumentów. W ubezpieczalni od następstw nieszczęśliwych wypadków Suva lekarze zaufania są nazywani lekarzami okręgowymi.

Lekarze pracujący dla ubezpieczalni również wystawiają opinię według swojego uznania.

Ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa (Invalidenversicherung, IV)

Ubezpieczalnia na wypadek inwalidztwa (IV) świadczy tzw. regionalne usługi lekarskie (RAD), które funkcjonują jako wewnętrzne usługi lekarzy zaufania. Chodzi zatem o ocenę już przedłożonych orzeczeń lekarskich. Lekarze ci służą doradą w placówkach ubezpieczalni i w razie potrzeby mogą zlecić inne badania.

W problemowych przypadkach zdarza się, że IV zleca wystawienie opinii kogoś z zewnątrz. Często chodzi o decyzję, którą podejmują wspólnie lekarze różnych specjalizacji. Lekarze ci są co prawda uzależnieni finansowo od danej placówki, decyzję podejmują jednak sami.