Okazuje się, że aby choroba lub wypadek zostały odpowiednio zakwalifikowane, muszą zostać spełnione pewne warunki. Należy do nich między innymi członkostwo w ustawowym ubezpieczeniu od następstw nieszczęśliwych wypadków, które jest obligatoryjne i musi zostać zagwarantowane przez pracodawcę. Poza tym wypadek musi mieć związek z objętym ubezpieczeniem zakresem obowiązków pracownika. Wyjątek stanowią wypadki, które zdarzyły się w drodze do lub z miejsca pracy. Pracownik nie zostanie objęty ochroną ubezpieczeniową, jeśli w momencie zajścia zdarzenia znajdował się pod wpływem środków odurzających (jak np. narkotyków czy alkoholu). Aby zatem dane zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy, muszą zostać spełnione następujące warunki: wypadek nie był spowodowany z winy pracownika, zostały zachowane wszelkie środki ochrony przed wypadkiem przy pracy, przyczyną zdarzenia nie była bójka, w której brała udział poszkodowana osoba, nie doszło do niedopełnienia obowiązków przez pracownika, poszkodowana osoba nie była pod wpływem środków odurzających.

Wynagrodzenie chorobowe a wypadek przy pracy

Tak samo jak w przypadku innych schorzeń i wypadków, okres wypłacania wynagrodzenia chorobowego przez pracodawcę wynosi 6 tygodni. W tym czasie pracownik wynagradzany jest tak, jak gdyby nie doszło do wypadku, a on normalnie wykonywałby swoją pracę. Wypłacane w tym czasie wynagrodzenie wyliczane jest, jako średnia pensja z ostatnich 3 miesięcy. Do takiej pensji nie są oczywiście wliczane dodatki w postaci nadgodzin czy dofinansowania kosztów dojazdów do pracy. Inaczej wygląda to choćby w przypadku dodatków za pracę w weekendy, gdyż są one uwzględniane przy wyliczaniu wynagrodzenia chorobowego. W przypadku choroby czy wypadku nie mających związku z wykonywaną pracą, dni choroby zaliczane są na poczet 6-tygodniowego okresu związanego z danym zachorowaniem. Jednak w razie wypadku przy pracy dotyczyć to będzie wszystkich dni choroby, które wystąpiły w ciągu ostatnich 6 miesięcy w związku z danym zdarzeniem. W przeciwnym razie 6-tygodniowy okres wypłaty chorobowego przez pracodawcę jest liczony od nowa.

Wypłata świadczeń z kasy wypadkowej

Tak jak w przypadku pozostałych zachorowań, kasa chorych przejmuje wypłatę zasiłku chorobowego po upływie 6 tygodni. Jeśli chodzi jednak o wypadek przy pracy, otrzymuje ona refundację wypłacanego zasiłku właśnie z kasy wypadkowej (zgodnie z księgą VII niemieckiego kodeksu prawa socjalnego). Składki na ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków oraz do branżowego zakładu ubezpieczeń (niem. Berufsgenossenschaft) odprowadzane są obligatoryjnie przez pracodawcę. Pracownik może również otrzymać z branżowego zakładu ubezpieczeń zwrot dodatkowo poniesionych kosztów (jak np. dojazdy na zabiegi lecznicze). Wypadek przy pracy musi zostać zgłoszony w branżowym zakładzie ubezpieczeń zarówno przez pracodawcę, jak i lekarza ubezpieczenia wypadkowego (zgodnie z par. 193 ust. 1 księgi VII kodeksu prawa socjalnego). Pracownik zobowiązany jest poddać się leczeniu przez wyznaczonego przez zakład ubezpieczeń lekarza. Możliwość swobodnego wyboru lekarza prowadzącego jest tutaj ograniczona.

Zasiłek z tytułu wypadku przy pracy (niem. Verletztengeld)

Po upływie 6 tygodni kasa chorych w imieniu kasy wypadkowej dokonuje wypłaty tzw. zasiłku z tytułu wypadku przy pracy, którego wysokość równa jest zasiłkowi chorobowemu po 6-tygodniowej chorobie. Wysokość obu to 80% wynagrodzenia brutto, odprowadzane są od nich również składki pracownika na ubezpieczenie emerytalne oraz na ubezpieczenie na wypadek bezrobocia.

Przywrócenie zdolności do pracy

Wszystkie podejmowane działania mają na celu przywrócenie zdolności do pracy. Może do nich należeć również przekwalifikowanie pracownika. Prawo do zasiłku z tytułu wypadku przy pracy upływa po 78 tygodniach od momentu wystąpienia niezdolności do pracy. Jeśli po upływie tego okresu w dalszym ciągu występuje zmniejszenie zdolności do pracy zarobkowej o co najmniej 20%, branżowa kasa ubezpieczeń wypłaca tzw. rentę wypadkową (niem. Verletztenrente).